Lidmaatschapsaanvraag
Adres
(straat en
nr)
Ik ontvang "Le Bulletin" 4x/jaar langs de post
Ik ontvang "Le Bulletin" 4x/jaar op mijn email in pdf formaat
Ik download zelf "Le Bulletin" op de site
Ik regel mijn jaarlijks lidgeld (€ 20,00) door overschrijving op de bankrekening
van de assocatie
(zie voor detail de blz. "ons helpen")
Naam
Voornaam
Postcode
Localiteit
Emailadres
Telefoon
nr
gsm nr
Plaats en datum
geboorte
burg.stand
Naam wederhelft
Naam kind(eren)
Bankrekening nr
IBAN
BIC
Ik wil lid worden
Ik wil meter of peter worden
Opmerkingen
datum